CONSENTIMIENTO INFORMADO – CAMINA VIDA Caminatas terapéuticas sociosaludables de 90 minutos
(Adaptado a la legislación argentina: Ley 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, y Código Civil y Comercial de la Nación, arts. 59 y 60)
Yo,
Nombre y apellidos: ______________________________________________
DNI: ___________________________ Fecha de nacimiento: _______________
Domicilio: ________________________________________________________
Teléfono: _______________________ Correo electrónico: ________________
DECLARO QUE HE SIDO INFORMADO/A DE MANERA CLARA, PRECISA Y ADECUADA, Y ACEPTO LIBREMENTE LO SIGUIENTE, DE ACUERDO CON LA LEY 26.529 Y NORMATIVA VIGENTE:
- Descripción de la actividad
- Beneficios esperados
- Riesgos y posibles efectos secundarios
- Condiciones de salud relevantes
- Autorización expresa para el tratamiento de datos de salud
- Compromisos del participante
- Fotografías, vídeos y difusión
ACEPTO VOLUNTARIAMENTE participar en las caminatas terapéuticas de Camina Vida, reconociendo que he recibido toda la información necesaria (diagnóstico general, alternativas, beneficios, riesgos y pronóstico, art. 5° Ley 26.529). Exonero a Camina Vida, sus facilitadores y colaboradores de responsabilidad por daños derivados de incumplimiento de mis compromisos, información inexacta o revocación tardía del consentimiento. Este documento forma parte de mi historia clínica y puede ser revocado por escrito en cualquier momento antes o durante la actividad.
Lugar y fecha: __________________________, ____ de _________________ de 2025
Firma del participante (o representante legal): _______________________________
Datos del facilitador que entrega y explica el consentimiento:
Nombre: ___________________________________________ Firma: _______________________________
Matrícula profesional: _______________________________ Fecha: _______________________________
(En caso de menores de edad o personas con capacidad restringida: Firma del representante legal con especificación del vínculo y DNI. Para personas con discapacidad, se garantiza apoyo para el consentimiento libre e informado, art. 59 CCCN).
Notas legales: Este consentimiento es revocable en cualquier momento (art. 10, Ley 26.529). Para más información, contactar a Camina Vida o consultar la Agencia de Acceso a la Información Pública (AAIP) en www.argentina.gob.ar/aaip.